사회복지현장실습 신청서

실습기관 :        샬롬기억학교

1. 실습생 인적사항

성 명		생년월일
교육원명		최종학력
현주소
전화번호	집 :	휴대폰 :
E-Mail

2. 실습의뢰 내용

실습 부서
실습 분야
실습 내용
실습 기간

※상기 내용으로 귀 기관에 실습신청을 의뢰합니다.

샬롬기억학교

실 습 생 :                          (서명 또는 인)

실습담당교수 :                          (서명 또는 인)

개인정보 수집·이용 동의서

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본인은「개인정보보호법」등 관련 법규에 의거하여 위와 같이 개인정보 수집 및 활용에 동의함.

년      월        일

이 름 :		(인)

샬롬기억학교장 귀하

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